蚂蚁金服相互宝产品法律条款合集

包括《相互保规则》《参保须知及授权》《保险条款》《付款授权》《平台服务协议》《客户告知书》

蚂蚁相互保成员规则

蚂蚁相互保(以下简称“相互保”)是具有相同风险保障需求的蚂蚁会员团结在一起,以共担风险的方式为会员提供健康保障的互助共济机制。

相互保由蚂蚁会员(北京)网络技术服务有限公司作为投保人发起,信美人寿相互保险社作为保险人,共同运营和管理(以下统称“我们”)。蚂蚁会员(以下简称“您”)可以在蚂蚁保险平台中为本人及其他人申请加入相互保,成为《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险》的被保险人,获得健康保障、履行分摊义务。

在加入相互保之前,请先仔细阅读并充分理解本规则的全部内容,尤其是字体加粗部分。如对本规则内容及页面提示信息有疑问,请勿进行下一步操作,可致电热线95188-9咨询,以便获得解释和说明。在页面通过点击或其他方式确认即表示已同意本规则。

一、加入

(一)加入条件

1.您符合下列条件可申请加入相互保:

(1)必须为蚂蚁会员;

(2)年龄在18周岁以上,且未满59周岁;

(3)身体健康状况符合健康告知的要求;

(4)芝麻分达到650分及以上。

2.您加入相互保后,可为符合下列条件的其他自然人申请加入:

(1)年龄在30天及以上,且未满18周岁;

(2)身体健康状况符合健康告知的要求;

(3)与申请人的关系为子女。

(二)您在加入时须理解并同意以下规则:

1.同意我们查询您的芝麻分,用于评估是否符合加入条件;

2.同意我们将您在相互保的履约情况提供给芝麻信用,用于芝麻信用对您进行风险评估;

3.完整阅读健康告知,确认本人健康情况符合健康告知的要求;

4.同意并接受案件公示规则;

5.同意并接受赔审团规则(赔审团规则另行制定并公布);

6.同意并承诺,针对本人知悉的相互保其他成员的身份、理赔、医疗等个人信息履行保密且不滥用义务;未经许可,不得通过任何方式向任何第三方披露;

7.同意并接受通过支付宝扣款服务进行扣款,分摊保障金及管理费;

8.为本人以外的其他自然人(简称“他人”)申请加入时,您须同意并承诺:

(1)充分询问并了解他人的健康情况,告知其参保情况及相关权益后,确认其健康情况符合健康告知的要求;

(2)充分告知他人案件公示规则及本规则其他内容,确认其同意并接受案件公示及本规则其他内容;

(3)承担他人应分摊的保障金及管理费;

(4)代他人行使权利时应取得授权;

(5)本人退出相互保,则本人申请加入的其他人将一并退出,其保障也将因此终止。

9.退出相互保后再次加入需重新计算等待期;

10.加入相互保后将获得持续保障,除非发生本规则约定的“成员退出及机制终止”情形;

11.同意接收我们推送的与相互保相关的保险产品、案件公示、理赔进展等信息。

(三)相互保成员

您本人及您为其申请加入的其他人,符合加入条件、同意上述所有规则,并经我们审核同意的,可通过参保《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险》加入相互保,成为蚂蚁相互保成员。为本人及他人申请加入并承担应分摊保障金及管理费的成员,称为交费成员。

二、保障规则

(一)保障范围

恶性肿瘤+99种重症疾病

具体详见《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险条款》“7.1 重症疾病”中所定义的疾病、疾病状态或者手术。

(二)责任免除

具体详见《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险条款》“2.1 责任免除”约定的情形。

(三)保障金

初次确诊时,成员年龄为30天至39周岁,保障金额为30万元;

初次确诊时,成员年龄为40周岁至59周岁,保障金额为10万元。

(四)等待期

自成员保险责任开始之日起90 日(含第90 日)为等待期。

等待期内仅保障成员经医院初次确诊因意外伤害导致患有《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险条款》所定义的重症疾病。

三、保障金申领

(一)报案及申请材料提交

1.成员患病后,可通过拨打400-139-9990报案或在线报案。

2.提交申请材料须满足以下要求:

(1)申请材料必须真实。如提供虚假材料,您将无法获得保障并无法再次加入相互保,您的行为将影响您的芝麻分;

(2)申请材料必须完整。若提供的资料不完整,将影响案件处理进度或导致您无法获得保障金;

(3)若为他人提交申请材料,须获得授权。

(二)案件审核及公示

1.收到完整的申请资料后信美人寿相互保险社(以下简称“信美相互”)将对案件进行调查审核,根据审核结果出具初步理赔意见。

2.对拟赔付的案件,我们将通过蚂蚁保险平台进行公示,接受全体成员监督。

(1)为确保相互保流程的客观、透明、诚信,便于成员对理赔案件进行公开监督,公示范围包括您提交的理赔材料(包含:诊断证明、出院小结、检查报告等)、信美相互出具的初步理赔意见以及调查信息等。请您了解,理赔材料与初步理赔意见当中包含您或患病成员的医疗信息等个人敏感信息。为了保护您与患病成员的合法权益,在对理赔材料与初步理赔意见进行公示之前,我们会对您或患病成员的唯一身份识别信息及联系方式(如:身份证号、银行卡号、住址、电话号码等)进行脱敏处理。

(2)公示范围:相互保全体成员。

(3)公示时间:每月7日、21日为公示日,公示日起3日内为案件公示期,案件公示期内成员可对公示案件进行监督举报。为保护成员隐私,公示期结束后公示案件将继续展示年龄、出险地点、疾病名称、保障金金额及脱敏后的患病成员姓名,继续展示期间不超过6个月。

(4)公示期满,经公示无异议的案件,患病成员可获得保障金。

3.监督举报

公示期间,我们将接受成员监督举报并进行补充调查,补充调查时间不超过30日。举报应符合以下条件:

(1)实名举报;

(2)提出明确的举报理由,如:拟赔付成员不符合健康告知、带病加入、疾病诊断及证明材料造假等;

(3)提供能够证明举报理由的证据材料。

4.特殊赔付案件公示

因理赔争议,经法院判决、仲裁机构裁决、或者法院或仲裁机构调解,要求保险人支付保险理赔金的为特殊赔付案件。特殊赔付案件在相关法律文件生效后,进行公示。公示不接受举报,公示期满进行分摊。

四、保障金、管理费分摊及保障金给付

(一)分摊规则

1.保障金及管理费由全体成员平均分摊,公示期结束后根据分摊规则承担交费义务。

2.保障金及管理费分摊日为每月14日、28日,信美相互将通过支付宝划扣成员的每期分摊金额。

3.交费成员应确保有足够金额用于通过支付宝划扣分摊金额。划扣时,优先划扣交费成员本人的每期分摊金额,再划扣交费成员名下加入的其他成员的每期分摊金额;划扣其他成员的每期分摊金额按加入顺序,优先为先加入的成员划扣。如果首次划扣时交费成员金额不足,我们会在分摊日次日0时起5天内继续划扣。如果5天届满时,交费成员名下仍有未划扣成功的应分摊金额,对应的成员将被退出相互保,同时交费成员的芝麻分将受到影响。

(二)计算方式

1.每期分摊金额=(保障金+管理费)/分摊成员数。其中:

(1)保障金等于每期经公示无异议的患病成员的保障金之和;

(2)管理费等于每期保障金的10%,无保障金不收取管理费;

(3)分摊成员数为每期公示日0点(不含0点)的成员人数;

2.每位成员为单个患病成员分摊金额不超过0.1元。每位成员每期分摊金额尾数不足1分的按1分计算。

3.如果当期实际收取的分摊金额总和超出当期保障金及管理费用,超出部分记为结余,结余用于:

(1)分摊不足的部分;

(2)因不符合健康告知或其他参保条件被解除保险合同,因成员患病发生在等待期不能获得保障金导致保险责任终止等情形,导致根据《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险条款》约定,需要退还保险费(即已分摊金额)的;

(三)管理费使用范围

1.案件调查、审核的相关费用;

2.保障金收、支的相关费用;

3.诉讼、仲裁、公证等费用;

4.其他管理及运营费用。

(四)信美相互将汇集完成的保障金给付患病成员,保障金自分摊日起7日内完成给付。

(五)成员补交的应分摊未支付的分摊金额以及信美相互对保障金给付后发现存在欺诈或骗保等情形的案件追偿的资金计入结余。

五、成员退出及机制终止

(一)发生下列情形时,成员将退出相互保:

1.成员主动退出的;

2.成员年满60周岁的;

3.已成功申领保障金的;

4.经查实不符合加入条件的;

5.未按约定分摊保障金及管理费的;

6. 根据《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险条款》需终止保险责任的;

7.本规则规定的其他情形。

(二)退出相互保的影响

1.成员退出的,保障终止;

2.退出时已公示案件对应的每期分摊金额仍需支付;

3.退出后再次加入需重新计算等待期;

4.成员主动退出,则由成员本人申请加入的其他人将一并退出。

(三)机制终止

发生以下任一情形时,我们有权终止相互保:

1.相互保运行3个月以后成员数少于330万。

2.出现不可抗力及政策因素导致相互保无法存续。

六、规则的修订

我们保留修改或增补本规则内容的权利。本规则的修改文本将通过蚂蚁保险平台予以公告或采用其他方式通知您。规则修改文本生效日期以公告载明日期为准。

七、争议解决

本规则的订立、执行和解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律(不包括香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾地区法律)。

与本规则相关的争议首先应当通过友好协商解决;协商不成的可依法直接向被告住所地人民法院提起诉讼。

八、释义

1.规则中所称的“年满”、“以上”、“以下”、“以内”,包含本数;所称的“不满”、“以外”,不包含本数。

2.规则中所称“周岁”,指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁。例如,出生日期为2000年9月1日,则2000年9月1日至2001年8月31日期间为0周岁,2001年9月1日至2002年8月31日期间为1周岁,2002年9月1日至2003年8月31日期间为2周岁,依此类推。

附件:恶性肿瘤+99种重症疾病请查阅《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险条款》

 

 

参保须知及声明授权

参保须知

 

1.  阅读条款

 

请在参保时仔细阅读保险条款内容,重点关注等待期、保险责任、责任免除、解除合同、疾病定义等内容,了解所参保产品的保障范围,并明确保险合同或凭证载明的基本保险金额、保险期间、交费期限。

 

2.  告知义务

 

请了解,在参保时您应履行如实告知义务,应如实提供参保信息,并就我们提出的询问据实告知,不得隐瞒或不实告知。如果您故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除保险合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于保险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于保险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任。

 

3.  保单形式

 

承保后我们将签发电子保险凭证,如需查询下载,请登录我们的官方网站www.trustlife.com或详询客服热线400-139-9990。同一被保险人在同一保险期间有效的保险凭证限一份。

 

4.  个人信息保护

 

我们严格遵守现行的关于个人信息、数据及隐私保护的法律法规,采取充分的技术手段和管理制度,保护您提供给我们的个人信息、交易信息和隐私不受到非法的泄露或披露给未授权的第三方。

 

5.  偿付能力信息公开披露

 

信美人寿相互保险社2018年第2季度综合偿付能力充足率为946.51%,核心偿付能力充足率为946.51%,2018年第1季度的风险综合评级(分类监管)评价结果为A类,偿付能力充足率达到监管要求。

 

6.  责任免除

 

因下列情形之一导致被保险人发生保险合同定义的重症疾病的,我们不承担给付重症疾病保险金的责任:

 

(1)您对被保险人的故意杀害、故意伤害;

 

(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

 

(3)被保险人主动吸食或者注射毒品;

 

(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或者驾驶无合法有效行驶证的机动车;

 

(5)被保险人故意自伤;

 

(6)被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病,但合同另有约定的除外;

 

(7)遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常,但合同另有约定的除外。

 

7. 争议解决

 

合同履行过程中,相关争议首先应当通过友好协商解决,协商不成的可依法直接向被告住所地人民法院提起诉讼。

 

交费人参保声明与授权

 

1. 本人自愿作为交费人为被保险人办理参保并承担交纳保险费义务。本人声明各项参保内容均为本人填写,所有内容属实无误,并认可基本保险金额。本人对于保险人的各项询问均已如实回答,无任何遗漏、隐瞒、错误或不确定的事项。

 

2. 本人已完整阅读并理解参保须知及参保保险产品的条款,阅读并理解了产品条款中等待期、保险责任、责任免除、解除合同、疾病定义等内容。本人同意保险人所负保险责任以所签发保险凭证为准。

 

3. 本人理解并同意交费人享有如下权利并承担如下义务:

 

(1)蚂蚁会员(北京)网络技术服务有限公司(以下简称“蚂蚁会员服务公司”)作为投保人为被保险人投保《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险》产品,保险人为信美人寿相互保险社。

 

(2)如实提供参保申请中的各项信息,认真阅读《健康告知》全部内容,并就询问事项进行如实告知。

 

(3)本产品的每期保险费为《蚂蚁相互保成员规则》约定的“每期分摊金额”,保险费交费规则以《蚂蚁相互保成员规则》约定的“保障金、管理费分摊及保障金给付”为准。

 

(4)直接向保险人申请补发保险凭证、变更被保险人的基本及主要信息、解除保险凭证效力等保单服务。

 

(5)被保险人发生保险事故时,交费人、被保险人或被保险人法定监护人可直接向保险人报案,按要求提供理赔资料申请理赔,无需经过投保人同意。

 

4. 本人授权保险人及保险人因服务必要委托的合作伙伴从任何单位、组织和个人就有关本人的保险事宜查询、收集、索取与本人有关的资料和证明,并同意保险人及保险人因服务必要委托的合作伙伴将上述信息以及本人提供给保险人的信息用于为本人提供服务(包括但不限于核保、保费划扣、保单服务、理赔等保险服务)以及信息数据分析。保险人及保险人因服务必要委托的合作伙伴对本人信息负有保密义务,应采取各种措施保障信息安全。

 

5.  为便于及时、方便、快捷地使用保险服务,本人同意保险人及保险人因服务必要委托的合作伙伴向本人推送保险产品、案件公示、理赔进展等信息,并可向本人进行意见征询及调研。

 

6.  本人同意保险人将有关本人的资料用于保险、再保险、保险监管机构及行业协会的数据处理及统计事宜,以及按照保险人应当遵守的法律法规向其他权力机关进行披露。

 

7.  若被保险人为未成年人,本人同意上述第4、5、6项授权同样适用于保险人及因服务必要委托的合作伙伴对被保险人有关资料、信息的收集和使用。

 

8.  信美相互客服热线400-139-9990。

 

 

信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险条款

阅读指引

本阅读指引有助于投保人理解条款,对本合同内容的解释凡条款已有约定的,以条款约定为准。

投保人拥有的重要权益

本合同提供的保障在保险责任条款中列明1.4

投保人有解除合同的权利5.1

投保人应当特别注意的事项

本合同设有等待期1.3

在某些情况下,我们不承担保险责任2.1

保险事故发生后,请投保人及时通知我们4.2

投保人有如实告知的义务6.5

本合同对疾病进行了明确定义,请投保人仔细阅读7

我们对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请投保人注意8

相互保团体重症疾病保险条款

在本条款中,“我们”指信美人寿相互保险社,“本合同”指投保人与我们之间订立的“信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险合同”。

1.我们保什么

这部分讲的是我们提供的保障

1.1  基本保险金额

本合同项下每一被保险人的基本保险金额由投保人在投保时与我们约定,并在保险单或者保险凭证上载明。

1.2  保险期间

本合同的保险期间在保险单上载明,最长不超过1年,自本合同生效日零时开始。

被保险人的保险期间是指我们对该被保险人承担保险责任的期间,由投保人与我们约定。自其保险责任开始日零时起,到其保险期间终止日24时止。

每个被保险人的保险期间、保险责任开始日在保险单或者保险凭证上载明。

1.3 等待期

自被保险人保险责任开始之日起90日(含第90日)为等待期。等待期内被保险人经医院(见8.1)初次确诊(见8.2)非因意外伤害(见8.3)导致患有本合同所定义的重症疾病,我们不承担给付重症疾病保险金的责任,但向投保人无息退还该被保险人对应的已交纳的保险费,对该被保险人的保险责任终止。

续保或者被保险人因意外伤害导致保险事故的无等待期。

1.4 保险责任

在被保险人的保险期间内,我们承担下列保险责任:

重症疾病保险金

被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致患有本合同所定义的重症疾病,或者于等待期后经医院初次确诊非因意外伤害导致患有本合同所定义的重症疾病,我们按该被保险人对应的基本保险金额给付重症疾病保险金,对该被保险人的保险责任终止。

本合同所定义的重症疾病指载明于本合同“7.1重症疾病”中的疾病、疾病状态或者手术。

2.我们不保什么

这部分讲的是我们不承担保险责任的情况

2.1 责任免除

因下列第(1)至第(7)项情形之一导致被保险人发生本合同定义的重症疾病的,我们不承担给付重症疾病保险金的责任:

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(3)被保险人主动吸食或者注射毒品(见8.4);

(4)被保险人酒后驾驶(见8.5)、无合法有效驾驶证驾驶(见8.6),或者驾驶无合法有效行驶证(见8.7)的机动车(见8.8);

(5)被保险人故意自伤;

(6)被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病(见8.9),但本合同另有约定的除外;

(7)遗传性疾病(见8.10),先天性畸形、变形或者染色体异常(见8.11),但本合同另有约定的除外。

因上述第(1)项情形导致被保险人发生本合同定义的重症疾病的,我们对该被保险人的保险责任终止,向该被保险人给付保险责任终止时该被保险人对应的本合同的未满期净保险费(见8.12);因上述第(2)至第(7)项中任一情形导致被保险人发生本合同定义的重症疾病的,我们对该被保险人的保险责任终止,向投保人退还保险责任终止时该被保险人对应的本合同的未满期净保险费。

3.如何交纳保险费

这部分讲的是投保人应当按时交纳保险费,以及未按时交纳的影响

3.1 保险费的交纳

本合同的交费方式、交费期间、保险费约定交纳日由投保人在投保时与我们约定,并在保险单或者保险凭证上载明。投保人应当在每个保险费约定交纳日交纳保险费。

3.2 宽限期

如果投保人到期未交纳保险费,自保险费约定交纳日的次日零时起的一段时期为保险费交纳的宽限期,该保险费交纳的宽限期由投保人在投保时与我们约定,并在保险单或者保险凭证上载明。宽限期内发生的保险事故,我们仍承担保险责任,但在给付保险金时会扣除欠交的保险费。

如果投保人在宽限期内未交纳保险费,则自宽限期满日的24时起,本合同终止,但本合同另有约定的除外。

3.3 续保

若保险期间为1年,投保人可以选择续保功能。如果在本合同期满日前未收到投保人停止继续投保本合同的书面申请,我们将为投保人自动办理相关续保手续,新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效,除另有约定外,有效期为1年。每次续保,均按前述规则类推。

投保人为被保险人续保合同时,根据本合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度,我们可能调整本合同的保险费率。保险费率的调整适用于所有被保险人或者同一类被保险人。若我们决定调整费率,将向投保人发出通知。

当发生下列情形之一时,我们不再接受续保:

(1)被保险人的年龄超过59周岁(见8.13);

(2)本产品统一停售。

4. 如何领取保险金

这部分讲的是发生保险事故后受益人如何领取保险金

4.1 受益人

除另有约定外,重症疾病保险金受益人为被保险人本人。

4.2 保险事故通知

投保人或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

4.3 保险金申请

在申请保险金时,重症疾病保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书,并须提供下列证明和资料的原件:

(1)申请人的有效身份证件(见8.14);

(2)由医院专科医生(见8.15)出具的被保险人的疾病诊断证明书,以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告;

(3)与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。

4.4 保险金给付

我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款约定义务的,对属于保险责任的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按复利(见8.16)计算,且我们确定的利率不低于中国人民银行一年期居民定期储蓄存款利率。对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,将根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

4.5 诉讼时效

权利人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

5. 如何退保

这部分讲的是投保人可以随时申请退保

5.1 投保人解除合同的手续

如果投保人要求解除本合同,请填写解除合同申请书并签章,并向我们提供经办人的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起,本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内按本合同约定向投保人退还本合同终止时的未满期净保险费。

6. 其他需要关注的事项

这部分讲的是投保人应当注意的其他事项

6.1 合同构成

本合同包括本保险条款、保险单或者保险凭证、投保单、被保险人名册、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及其他投保人与我们共同认可的书面协议。

6.2 合同成立及生效

投保人提出保险申请且我们同意承保,本合同成立。本合同的成立日、生效日以保险单载明的日期为准。本合同生效,我们开始承担保险责任。

6.3 投保范围

投保人可将团体(见8.17)成员作为被保险人向我们投保本合同,团体成员的配偶、子女、父母也可以作为被保险人参加本合同。另有约定的按约定内容执行。

6.4 投保年龄

投保年龄指投保时被保险人的年龄,以周岁计算。

6.5 明确说明与如实告知

订立本合同时,我们应当向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

我们会就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除或者部分解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故,我们对所涉及的被保险人不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故,我们对所涉及的被保险人不承担给付保险金的责任,但应当向投保人退还相应的保险费。

我们在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。

6.6 我们合同解除权的限制

前款约定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。

6.7 年龄性别错误

投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:

(1)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合我们规定的投保年龄限制的,我们有权终止对该被保险人的保险责任,但向投保人退还保险责任终止时该被保险人对应的本合同的未满期净保险费,对于该被保险人在保险责任终止前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任。对前述被保险人的保险责任终止权适用“我们合同解除权的限制”的约定;

(2)投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实,我们在给付保险金时按该被保险人的真实年龄或者性别所对应的基本保险金额进行给付。

6.8 被保险人变动

投保人因团体成员变动需要增加被保险人的,应书面通知我们。我们审核同意后将收取相应的保险费。我们将自约定的新增加被保险人保险责任开始日零时起对该新增加的被保险人承担保险责任。

投保人需要减少被保险人的,应书面通知我们,我们对减少的被保险人分别按以下方式进行处理:

(1)如果投保人向我们申请依本合同的约定对减少的被保险人继续承担保险责任,经我们审核同意,我们对该被保险人的保险责任继续有效;

(2)如果投保人向我们申请终止对减少的被保险人的保险责任,我们自收到投保人书面通知时起对该被保险人的保险责任终止。投保人在通知书中载明的保险责任终止日如果晚于通知书送达我们的日期,则我们对该被保险人的保险责任自通知书中载明的保险责任终止日的零时起终止。除另有约定外,我们向投保人退还保险责任终止时该被保险人对应的本合同的未满期净保险费。

6.9 未还款项

我们在给付各项保险金、退还未满期净保险费或者返还保险费时,如果投保人有欠交的保险费或者其他未还清款项,我们在扣除上述各项欠款及应付利息后给付。

6.10 合同内容变更

在本合同有效期内,经投保人与我们协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由我们出具批单,或者由投保人与我们订立书面的变更协议。

6.11 联系方式变更

为了保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址、邮箱或者联系电话等联系方式变更时,请以书面形式或者双方认可的其他形式及时通知我们。如果投保人未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或者邮箱发送的有关通知,均视为已送达给投保人。

6.12 争议处理

本合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也可依法直接向法院提起诉讼。

6.13 合同终止

发生下列情况之一时,本合同终止:

(1)在本合同有效期内解除本合同;

(2)因本合同其他条款约定情形而终止。

被保险人在其保险期间内身故,或者被保险人的保险期间届满,我们对该被保险人的保险责任终止。

7. 疾病定义

这部分是对本合同所保障的疾病进行了定义

7.1 重症疾病

本合同所定义的重症疾病指如下约定的疾病、疾病状态或者手术,共有100种。被保险人确诊如下重症疾病必须经我们认可医院的专科医生明确诊断。

7.1.1 恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

(1)原位癌;

(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(3)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

(5)TNM分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌;

(6)感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

7.1.2 急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或者肌钙蛋白有诊断意义的升高,或者呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

7.1.3 严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或者梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:

(1)一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失(见8.18);

(2)语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失(见8.19);

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(见8.20)中的三项或者三项以上。

7.1.4 重大器官移植术或者造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实际实施了肾脏、肝脏、心脏或者肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或者造血系统恶性肿瘤,已经实际实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

7.1.5 开胸进行的冠状动脉搭桥术(或者称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

7.1.6 终末期肾病(或者称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或者实际接受了肾脏移植手术。

7.1.7 多个肢体缺失

指因疾病或者意外伤害导致两个或者两个以上肢体自腕关节或者踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

7.1.8 急性或者亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,须经血清学或者病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

(1)重度黄疸或者黄疸迅速加重;

(2)肝性脑病;

(3)B超或者其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

(4)肝功能指标进行性恶化。

7.1.9 良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术;

(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

7.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

(1)持续性黄疸;

(2)腹水;

(3)肝性脑病;

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或者食管胃底静脉曲张。

因酗酒或者药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

7.1.11 严重脑炎后遗症或者脑膜炎后遗症

指因患脑炎或者脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:

(1)一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

7.1.12 深度昏迷

指因疾病或者意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或者5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

因酗酒或者药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

7.1.13 双耳失聪(3周岁前的疾病不赔)

指因疾病或者意外伤害导致双耳听力永久不可逆(见8.21)性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。

被保险人在3周岁之前因疾病导致双耳失聪不在保障范围内。

7.1.14 双目失明(3周岁前的疾病不赔)

指因疾病或者意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

(1)眼球缺失或者摘除;

(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);

(3)视野半径小于5度。

被保险人在3周岁之前因疾病导致双目失明不在保障范围内。

7.1.15 瘫痪

指因疾病或者意外伤害导致两肢或者两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或者意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或者不能随意识活动。

7.1.16 开胸进行的心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。

7.1.17 严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或者丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

7.1.18 外力导致的严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:

(1)一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

7.1.19 严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤、强直、活动迟缓等。须满足下列全部条件:

(1)药物治疗无法控制病情;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

7.1.20 严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或者20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

7.1.21 严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级(见8.22)Ⅳ级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

7.1.22 严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上的条件。

7.1.23 语言能力丧失(3周岁前的疾病不赔)

指因疾病或者意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少365天(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

被保险人在3周岁之前因疾病导致语言能力丧失不在保障范围内。

7.1.24 重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

(1)骨髓穿刺检查或者骨髓活检结果支持诊断;

(2)外周血象须满足下列三项条件:

a.中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;

b.网织红细胞<1%;

c.血小板绝对值≤20×109/L。

7.1.25 开胸或者开腹进行的主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

7.1.26 严重感染性心内膜炎

因感染性微生物引致的心脏内膜炎症,并满足下列全部条件:

(1)以下方法之一检查结果为阳性,证实存在感染性微生物:

a.经培养或者组织检查证实赘生物或者心脏内脓疡有微生物;

b.组织检查证实赘生物或者心脏内脓疡有活动性心内膜炎;

c.分别两次血液培养证实有微生物,且与心内膜炎符合;

(2)出现明显的心功能障碍,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。

7.1.27 严重肌营养不良

指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。须满足下列全部条件:

(1)肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

7.1.28 急性出血坏死性胰腺炎开腹手术

指由我们认可医院的专科医生确诊为急性出血坏死性胰腺炎,并实际接受了外科开腹手术治疗,以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或者胰腺切除。

因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或者经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。

7.1.29 脊髓灰质炎导致的瘫痪

是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或者呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断,并且脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致一肢或者一肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或者不能随意识活动。

7.1.30 严重进行性核上性麻痹

是一种少见的神经系统变性疾病,以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。本病须由我们认可医院的专科医生确诊,并且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

7.1.31 经输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

因输血感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且根据HIV感染分类及AIDS诊断标准被确诊为艾滋病(AIDS)期。须满足下列全部条件:

(1)提供输血治疗的输血中心或者医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任;

(2)受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病(AIDS)或者阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或者能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本合同对该病将不再予以赔付。

任何因其他传播方式(包括:性传播或者静脉注射毒品)导致的HIV感染不在保障范围内。我们拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病”的限制。

7.1.32 开颅手术(含破裂脑动脉瘤夹闭手术)

指因疾病或者意外伤害确已实际实施全身麻醉下的开颅手术。理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。

颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术不在保障范围内。

7.1.33 心肌炎导致的严重心功能衰竭

指心肌局限性或者弥漫性的急性或者慢性炎症病变,导致心功能障碍,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,且持续至少90天。

7.1.34 严重重症肌无力

是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或者全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或者下肢的近端肌群或者全身肌肉。须满足下列全部条件:

(1)经药物治疗和胸腺手术治疗270天以上仍无法控制病情;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

7.1.35 严重肾髓质囊性病

严重肾髓质囊性病的诊断须符合下列全部条件:

(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变;

(2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现;

(3)诊断须由肾组织活检确定。

单独或者良性肾囊肿不在保障范围内。

7.1.36 嗜铬细胞瘤切除术

指肾上腺或者肾上腺外嗜铬组织出现神经内分泌肿瘤,并分泌过多的儿茶酚胺类,实际实施了手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由我们认可医院的专科医生确定。

7.1.37 特发性慢性肾上腺皮质功能减退

指自身免疫性肾上腺炎导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足下列全部条件:

(1)必须由我们认可医院的专科医生明确诊断,符合下列全部诊断标准:

a.血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定>100pg/ml;

b.血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;

c.促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;

(2)已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。

肾上腺结核、HIV感染或者艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。

7.1.38 严重象皮病

指末期丝虫病,按国际淋巴学会分级为三度淋巴水肿,其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。须经我们认可医院的专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。

7.1.39 埃博拉病毒感染

指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗,须满足下列全部条件:

(1)实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染;

(2)存在广泛出血的临床表现;

(3)病程持续30天以上。

单纯实验室诊断但没有临床出血表现的或者在确诊之前已经身故的不在保障范围内。

7.1.40 严重克罗恩病

是一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实,并且必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或者肠穿孔。

7.1.41 严重慢性复发性胰腺炎

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成,造成胰腺功能障碍,出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列全部条件:

(1)医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史;

(2)计算机断层扫描(CT)显示胰腺广泛钙化或者逆行胰胆管造影(ERCP)显示胰管扭曲、扩张和狭窄;

(3)持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上。

因饮酒导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

7.1.42 严重慢性缩窄性心包炎

由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化,心包腔闭塞,形成一个纤维瘢痕外壳,使心脏和大血管根部受压,阻碍心脏的舒张。须明确诊断为慢性缩窄性心包炎,且须满足下列至少一项条件:

(1)心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,并持续180天以上;

(2)已经实施了开胸进行的心包剥脱或者心包切除手术。

经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术,心包粘连松解手术不在保障范围内。

7.1.43 严重系统性硬皮病

指一种以局限性或者弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。本病须经专科医师明确诊断,并须满足下列至少一项条件:

(1)肺脏:肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压;

(2)心脏:心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级;

(3)肾脏:肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭,达到尿毒症期。

下列疾病不在保障范围内:

(1)局限硬皮病;

(2)嗜酸细胞筋膜炎;

(3)CREST综合征。

7.1.44 严重原发性心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,并至少持续180天。本病须经我们认可医院的专科医生明确诊断。

继发于全身性疾病或者其他器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变不在保障范围内。

7.1.45 成骨不全症第三型

成骨不全症第三型须经我们认可医院的儿科专科医生明确诊断,并须满足下列全部条件:

(1)针对成骨不全症第三型的诊断进行的皮肤切片的病理检查结果为阳性;

(2)X光片结果显示多处骨折及逐步脊柱后侧凸畸形;

(3)有证明是因此疾病引致发育迟缓及听力损伤。

7.1.46 原发性硬化性胆管炎

指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实,并须满足下列全部条件:

(1)总胆红素和直接胆红素同时升高,血清ALP>200U/L;

(2)持续性黄疸病史;

(3)出现胆汁性肝硬化或者门脉高压。

因肿瘤或者胆管损伤等原因导致的继发性硬化性胆管炎不在保障范围内。

7.1.47 主动脉夹层动脉瘤

指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。诊断必须经我们认可医院的专科医生根据计算机断层扫描(CT)、磁共振扫描(MRI)、磁共振血管检验法(MRA)或者血管扫描的检验结果证实,并有必要进行紧急修补手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

7.1.48 持续植物人状态

指因意外伤害或者疾病导致大脑皮质功能丧失,人呈无意识状态,但脑干功能仍然保留,需要持续依赖外界生命支持系统维持生命的临床状态。须经我们认可医院的神经科专科医生明确诊断并证明有永久性神经系统损害。植物人状态须持续30天以上。

由于酗酒或者滥用药物导致的植物人状态不在保障范围内。

7.1.49 严重坏死性筋膜炎

严重坏死性筋膜炎的诊断须满足下列全部条件:

(1)符合坏死性筋膜炎的临床表现;

(2)细菌培养检出致病菌;

(3)出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位功能永久不可逆性丧失。

7.1.50 严重出血性登革热

指由登革热病毒引起的急性传染病,为一种自限性疾病。须满足下列全部条件:

(1)根据《登革热诊疗指南(2014版)》明确诊断;

(2)出现下列一种或者多种严重登革热的临床表现:

a.血浆渗漏致休克或者胸腔积液伴呼吸困难;

b.严重出血:消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或者皮下血肿(不包括皮下出血点);

c.严重器官损害或者衰竭:肝脏损伤(ALT或者AST>1000IU/L)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。

7.1.51 严重川崎病伴冠状动脉瘤

是一种血管炎综合征,临床表现为急性发热,皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病须经我们认可医院的专科医生明确诊断,同时须由血管造影或者超声心动图检查证实,满足下列至少一项条件:

(1)伴有冠状动脉瘤,且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少180天;

(2)伴有冠状动脉瘤,且实际实施了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。

7.1.52 非阿尔茨海默病致严重痴呆

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

7.1.53 肺泡蛋白质沉积症

指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病,胸部X线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影,病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的蛋白样物质,并且接受了肺灌洗治疗。

7.1.54 肺源性心脏病导致的严重心功能衰竭

指因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害,造成永久不可逆性的心功能衰竭,心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,且至少持续180天。

7.1.55 严重自身免疫性肝炎

是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫机制被破坏,产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应,从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死,进而发展为肝硬化。必须满足下列全部条件:

(1)高γ球蛋白血症;

(2)血液中存在高水平的自身免疫抗体,如ANA(抗核抗体)、SMA(抗平滑肌抗体)、抗LKM1抗体或者抗-SLA/LP抗体;

(3)肝脏活检证实免疫性肝炎;

(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

7.1.56 严重肝豆状核变性

指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征,并须满足下列全部条件:

(1)典型症状;

(2)角膜色素环(K-F环);

(3)血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增加;

(4)经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常”的限制。

7.1.57 多处臂丛神经根性撕脱

指由于疾病或者意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱,造成手臂感觉功能与运动功能永久不可逆性丧失。该病必须由我们认可医院的专科医生明确诊断,并且有完整的电生理检查结果证实。

7.1.58 疾病或者外伤所致智力障碍

指因严重头部创伤或者疾病造成智力低于常态,智力商数(IQ)不高于70。须满足下列全部条件:

(1)造成智力低常的严重头部创伤或者疾病发生在6周岁以后(以入院日期为准);

(2)由我们认可的专科医生确诊由于严重头部创伤或者疾病造成智力低常;

(3)由我们认可的专职合格心理检测工作者根据年龄采用对应的智力量表检测证实智力低常,心理测验工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书;

(4)智力低常自确认之日起持续180天以上。

7.1.59 严重脊髓空洞症

是一种慢性进行性的脊髓变性性疾病,其特征为脊髓内空洞形成,表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓称为延髓空洞症,表现为延髓麻痹。脊髓空洞症须经我们认可医院的专科医生明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上,持续至少180天。

7.1.60 脊髓内肿瘤

指脊髓内良性或者恶性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪,须满足下列全部条件:

(1)实际接受了肿瘤切除的手术治疗;

(2)手术180天后遗留神经系统损害,无法独立完成下列基本日常生活活动之一:

a.移动:自己从一个房间到另一个房间;

b.进食:自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中。

非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。

7.1.61 严重脊髓小脑变性症

指一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。必须满足下列全部条件:

(1)脊髓小脑变性症必须由我们认可医院的医生明确诊断,并有以下证据支持:

a.影像学检查证实存在小脑萎缩;

b.临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常;

(2)运动功能严重障碍,自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

7.1.62 严重脊髓血管病后遗症

指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或者脊髓出血,导致永久不可逆性的神经系统功能损害,表现为截瘫或者四肢瘫。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后,仍然遗留后遗症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一:

(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;

(2)进食:自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中。

7.1.63 进行性多灶性白质脑病

指一种亚急性脱髓鞘性脑病,常常发现于免疫缺陷的病人。须经我们认可医院的医生根据脑组织活检明确诊断。

7.1.64 终末期肺病

指因患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件:

(1)肺功能测试第一秒末用力呼气量(FEV1)持续低于0.75升;

(2)因缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗;

(3)动脉血气分析氧分压低于55mmHg。

7.1.65 全身型幼年类风湿性关节炎

指未成年时期的一种全身结缔组织病。可表现为驰张热、皮疹、关节炎、脾肿大、淋巴结肿大、浆膜炎、体重减轻、中性粒细胞增多等,全身症状可以先于关节炎出现。本病须在18周岁前经专科医生出具医学诊断证明,并须满足下列条件之一:

(1)临床及X线检查发现明显的关节畸形,以下关节中至少其中三个关节受累:手关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节或者跖趾关节;

(2)因病情严重在医生的建议下已接受以治疗为目的的膝关节或者髋关节的置换手术。

未成年人其他类型的类风湿性关节炎不在保障范围内。

7.1.66 糖尿病并发症引致的双足截除

因糖尿病引起的神经及血管病变累及足部,为了维持生命已经实际实施了由足踝或者以上位置的双足截除手术。手术须在我们认可医院的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

切除单足或者多只脚趾或者因其他原因引起的截除术不在保障范围内。

7.1.67 自体造血干细胞移植术

指为治疗造血功能损害或者造血系统恶性肿瘤,已经实际实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的自体移植手术。手术须在我们认可医院的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

7.1.68 侵蚀性葡萄胎(或者称恶性葡萄胎)

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的葡萄胎,并已经进行化疗或者手术治疗的。

7.1.69 溶血性尿毒综合征

指一种由于感染导致的急性综合征,引起红细胞溶血,肾功能衰竭及尿毒症。溶血性尿毒综合征须由我们认可医院的血液和肾脏专科医师诊断,并且满足下列全部条件:

(1)实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜;

(2)因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。

任何非因感染导致的溶血性贫血,如自身免疫性溶血性贫血、与红细胞膜缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等,不在保障范围内。

7.1.70 严重颅裂脑膜膨出或者脑膜脑膨出

指先天性颅骨缺损,导致脑膜膨出或者脑膜脑膨出,且合并智力低下,惊厥,脑积水,失明及运动障碍等并发症。不包括由X 线摄片发现的没有合并脑膜膨出或者脑膜脑膨出的隐性颅裂。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常”的限制。

7.1.71 左室壁瘤切除手术

经我们认可医院的医生明确诊断为左室室壁瘤,并且实际实施了开胸打开心脏进行的室壁瘤切除手术。

7.1.72 细菌性脑脊髓膜炎导致的永久性神经损害

指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变,且导致永久性神经损害,并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。

永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起以下症状之一:耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或者性情中度以上的损害,且上述症状持续90天以上仍无改善迹象。

7.1.73 重度狼疮性肾炎

指累及肾脏的系统性红斑狼疮,须经肾脏活检确认,符合WHO诊断标准定义的Ⅲ型或者Ⅲ型以上,并且临床出现肾功能衰竭达到尿毒症期。须经我们认可医院的风湿科专科医生明确诊断。

其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:

Ⅰ型:微小病变型;

Ⅱ型:系膜病变型;

Ⅲ型:局灶及节段增生型;

Ⅳ型:弥漫增生型;

Ⅴ型:膜型;

Ⅵ型:肾小球硬化型。

7.1.74 胰腺移植术

指因胰腺功能衰竭,已经实际实施了胰腺的同种(人类)异体器官移植手术。

胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。

7.1.75 严重亚急性硬化性全脑炎

指一种以大脑白质和灰质损害为主的全脑炎。是由于缺损型麻疹病毒慢性持续感染所致的一种罕见的致命性中枢神经系统退变性疾病。早期以炎症性病变为主,晚期主要为神经元坏死和胶质增生,核内包涵体是本病的特征性改变之一。疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:

(1)一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

7.1.76 严重Ⅰ型糖尿病

是由于胰岛素分泌绝对不足而引起以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病,需持续利用外源性胰岛素治疗。必须经我们认可医院的专科医生明确诊断为Ⅰ型糖尿病,而且有血胰岛素测定及血C肽或者尿C肽测定结果支持诊断,并且已经持续性的接受外源性胰岛素注射治疗至少180天。

7.1.77 严重肠道疾病并发症

严重肠道疾病或者外伤导致小肠损害并发症,必须满足下列全部条件:

(1)至少切除了三分之二小肠;

(2)完全肠外营养支持90天以上。

7.1.78 严重范可尼综合征(3周岁前的疾病不赔)

也称Fanconi综合征,指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须经我们认可医院的专科医生诊断,且须满足下列至少三项条件:

(1)尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或者磷酸盐尿;

(2)血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或者近端肾小管酸中毒;

(3)出现骨质疏松、骨骼畸形或者尿路结石;

(4)通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或者裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。

被保险人在3周岁之前患有该疾病不在保障范围内。

7.1.79 重症骨髓增生异常综合征

是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆增生异常的疾病,表现为无效造血、难治性血细胞减少,有转化为急性髓系白血病的风险。须经我们认可医院的血液科专科医生根据外周血和骨髓活检明确诊断为骨髓增生异常综合征,并须满足下列全部条件:

(1)FAB分类为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB);

(2)根据“骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统(IPSS-R)”积分≥3,属于中危及以上组。

7.1.80 严重脊柱裂脊髓脑脊膜膨出或者脑脊膜膨出

指脊椎管的一部分没有完全闭合,导致脊髓脑脊膜膨出或者脑脊膜膨出,且合并大小便失禁,部分或者完全性下肢瘫痪或者畸形等神经学上的异常。不包括由X 线摄片发现的没有合并脊髓脑脊膜膨出或者脑脊膜膨出的隐性脊柱裂。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常”的限制。

7.1.81 因器官移植导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

因进行器官移植感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且根据HIV感染分类及AIDS诊断标准被确诊为艾滋病(AIDS)期。须满足下列全部条件:

(1)提供器官移植治疗的器官移植中心或者医院出具该项器官移植感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任;

(2)提供器官移植治疗的器官移植中心或者医院必须拥有合法经营执照。

在任何治愈艾滋病(AIDS)或者阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或者能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本合同对该病将不再予以赔付。

任何因其他传播方式(包括:性传播或者静脉注射毒品)导致的HIV感染不在保障范围内。我们拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病”的限制。

7.1.82 严重艾森门格综合征

指因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。须由我们认可医院的专科医生经超声心动图和心导管检查明确诊断,并须符合下列全部条件:

(1)平均肺动脉压高于或者等于36mmHg;

(2)肺血管阻力高于3mm/L/min(Wood单位);

(3)正常肺微血管楔压低于15mmHg。

7.1.83 严重冠心病

指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变,须满足下列至少一项条件:

(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中,一支血管管腔堵塞75%以上,另一支血管管腔堵塞60%以上;

(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中,至少一支血管管腔堵塞75%以上,其他两支血管管腔堵塞60%以上。

左前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不在保障范围内。

7.1.84 严重克雅氏症

指一种不可治愈的脑部感染,导致急剧而渐进性的智力功能与活动衰退。须经我们认可医院的神经科专科医生根据临床测试、脑电图和影像结果作出诊断,并出现神经系统异常及严重的渐进性痴呆。

7.1.85 暴发性溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断,并且已经实际实施了结肠切除和/或者回肠造瘘术。

7.1.86 类风湿性关节炎导致的永久不可逆关节功能障碍

类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节或者关节组(如:双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节)。必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级的永久不可逆性关节功能障碍。

美国风湿病学会类风湿性关节炎分级:

Ⅰ级:关节能自由活动,能完成平常的任务而无妨碍;

Ⅱ级:关节活动中度限制,一个或者几个关节疼痛不适,但能料理日常生活;

Ⅲ级:关节活动显著限制,不能胜任工作,料理生活也有困难;

Ⅳ级:大部分或者完全失去活动能力,病人长期卧床或者依赖轮椅,生活不能自理。

7.1.87 严重强直性脊柱炎

指一种慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎须由我们认可医院的医生明确诊断并且满足下列全部条件:

(1)有X片证实的双侧或者单侧骶髂关节炎;

(2)腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限严重;

(3)胸廓扩展范围小于2.5cm;

(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

7.1.88 严重瑞氏综合征

是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍,引起短链脂肪酸、血氨升高,造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由我们认可医院的儿科专科医生确诊,并符合下列全部条件:

(1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据;

(2)血氨超过正常值的3倍;

(3)临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期第3期。

7.1.89 严重肺淋巴管平滑肌肌瘤病

是一种弥漫性肺部疾病,主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生,须满足下列全部条件:

(1)经组织病理学诊断;

(2)计算机断层扫描(CT)显示双肺弥漫性囊性改变;

(3)血气提示低氧血症。

7.1.90 溶血性链球菌引起的坏疽

指包围肢体或者躯干的浅筋膜或者深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在短时间内急剧恶化,且已经立刻进行了手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或者病理学专家进行相关检查后证实。

7.1.91 意外导致的重度面部烧伤

指因意外伤害导致的面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或者全身体表面积的2%。体表面积根据《中国新九分法》计算,面部总面积为全身体表面积的3%。

7.1.92 严重多发性硬化

指因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性(多发性)多时相(至少6个月以内有一次以上(不包含一次)的发作)的病变,须由计算机断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上,持续至少180天。

7.1.93 严重手足口病伴并发症

由肠道病毒引起的急性传染病,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经我们认可医院的专科医生确诊,并伴有下列至少一项并发症:

(1)有脑膜炎或者脑炎并发症,且导致意识障碍或者瘫痪的临床表现及实验室检查证据,并有头颅影像学可见的脑实质损害;

(2)有肺炎或者肺水肿并发症,且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据;

(3)有心肌炎并发症,且导致心脏扩大或者心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。

7.1.94 心脏粘液瘤开胸切除术

指经我们认可医院的医生明确诊断为心脏粘液瘤,并且实际实施了开胸打开心脏进行的心脏粘液瘤切除手术。

7.1.95 严重急性弥漫性血管内凝血

指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血,须经我们认可医院的专科医生明确诊断,并且已经达到临床分期的中期(消耗性低凝期)或者后期(继发性纤溶亢进期),需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。

7.1.96 严重继发性肺动脉高压

继发性肺动脉压力持续增高,导致右心室肥厚,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

先天性心脏疾病直接或者间接引起的肺动脉高压不在保障范围内。

7.1.97 严重大动脉炎

指经我们认可医院的专科医生确诊的大动脉炎,须满足下列全部条件:

(1)红细胞沉降率及 C 反应蛋白高于正常值;

(2)超声检查、CTA 检查或者血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄;

(3)已经针对狭窄的动脉进行了手术治疗。

7.1.98 严重Brugada综合征

指根据临床症状和典型心电图表现明确诊断为Brugada 综合征,并且实际安装了永久性心脏除颤器。诊断及治疗须在我们认可医院的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

7.1.99 严重甲型及乙型血友病

须经我们认可医院的血液科专科医生明确诊断为严重甲型血友病(缺乏 VIII 凝血因子)或者严重乙型血友病(缺乏 IX 凝血因子),且凝血因子 VIII 或者凝血因子 IX 的活性水平少于百分之一。

7.1.100 严重婴儿进行性脊肌萎缩症

指累及脊髓前角细胞及延髓运动核的神经元退行性变性病。在出生后两年内出现的脊髓和脑干颅神经前角细胞进行性机能障碍,伴随肌肉无力和延髓机能障碍。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常”的限制。

8. 释义

这部分是对条款中的重要术语进行了解释

8.1 医院

指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的公立医院,不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。

8.2 初次确诊

指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

8.3 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独原因导致的身体伤害,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

8.4 毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

8.5 酒后驾驶

指经检测或者鉴定,发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

8.6 无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一:

(1)没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;

(2)驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;

(4)驾驶证已过有效期。

8.7 无合法有效行驶证

指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:

(1)未办理行驶证或者行驶证在申办过程中;

(2)机动车行驶证被依法注销登记;

(3)未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验。

8.8 机动车

指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

8.9 感染艾滋病病毒或者患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性,没有出现临床症状或者体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或者体征的,为患艾滋病。

8.10 遗传性疾病

指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

8.11 先天性畸形、变形或者染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

8.12 未满期净保险费

本合同项下每一被保险人对应的未满期净保险费的计算公式为GP×(1-25%)×(1-n÷m),其中,GP为该被保险人对应的已交纳的当期保险费,m指该被保险人对应的当期保险费所保障的天数,n指该被保险人对应的当期保险费所保障天数中已实际经过的天数(不足一天的按一天计)。

8.13 周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

8.14 有效身份证件

指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份且附有本人照片的证件,如:居民身份证及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。

8.15 专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:

(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

(4)在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

8.16 复利

本合同采用日复利,即每一日的利息计入下一日的本金并以此为基数计算下一日的利息。复利计算的公式为A=P×(1+r1)×(1+r2)×…×(1+rn);式中A代表本金与利息之和,P代表本金,ri代表第i日的利率,n代表日数。

8.17 团体

指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。

8.18 肢体机能完全丧失

指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或者不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢。

8.19 语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失

语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或者声带全部切除,或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态。

8.20 六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指:

(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;

(3)行动:自己上下床或者上下轮椅;

(4)如厕:自己控制进行大小便;

(5)进食:自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中;

(6)洗澡:自己进行淋浴或者盆浴。

8.21 永久不可逆

指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

8.22 美国纽约心脏病学会心功能状态分级

美国纽约心脏病学会心功能状态分为四级:

Ⅰ级:体力活动不受限,日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或者心悸;

Ⅱ级:体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或者心绞痛;

Ⅲ级:体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或者心绞痛;

Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时亦有充血性心衰或者心绞痛症状,任何体力活动后加重。

 

 

授权委托书

支付宝(中国)网络技术有限公司(以下简称“支付宝”):

本人或/和本人作为交费人办理参保的其他自然人加入蚂蚁相互保(以下简称“相互保”),成为信美人寿相互保险社(以下简称“信美相互”)《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险》产品的被保险人。在此本人授权信美相互和信美相互委托的机构,根据信美相互公布的保险费(每期分摊金额),代本人向支付宝发起的扣款指令,从本人支付宝扣收《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险》本人或/和本人作为交费人办理参保的其他自然人应交纳的保险费(每期分摊金额)。

除另有约定外,上述授权不可撤销。

 

 

付款授权服务协议

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蚂蚁保险平台服务协议(以下简称“本协议”)是蚂蚁胜信(上海)信息技术有限公司(以下简称“我们”)与平台用户(以下简称“您”)就平台服务相关事项所订立。本协议有助于您了解我们为您提供的服务内容及您的权利和义务,请您仔细阅读,对于尤为重要的条款,我们已予以加粗,以特别提醒您加以注意。

您使用平台服务、通过网络页面确认或以其他方式接受本协议,即视为您已充分理解本协议所有条款,并同意与我们订立本协议。

如您在同意订立本协议之前,对本协议内容存在疑虑或异议,请您联系我们,以便我们为您进行解释和说明,使您能够充分理解,从而帮助您自主决定是否接受本协议及是否使用我们的服务。

 

一、相关定义

除非本协议另有约定,本协议下列术语定义如下:

1.1 蚂蚁保险平台:指我们提供的用于查询保险机构产品,传递投保意向,进行保险信息交流以及与保险有关的辅助信息服务的网络平台。

1.2保险机构:指经中国保险监督管理机构(保监会)批准设立,并依法进行工商登记注册,向您提供保险产品及相关服务的商业保险机构。

1.3 投保:指您借助平台技术支持向保险机构购买产品的行为。

1.4 承保:指保险机构在您提出投保请求后,经审核同意与您订立保险合同,承诺履行保险合同中约定保险责任的行为。

 

二、声明与承诺

2.1您需通过支付宝登录名登入平台。登录平台后发出的指令将视为您本人所为。所以特别提醒您,请妥善保管登录的认证要素,不要将其提供给任何第三方或交于任何第三方使用。

为提高服务安全性,我们可能采取必要手段对您进行身份验证,并据此决定为您提供服务的种类、范围及进行业务操作的权限。为保障您的资金安全,我们将根据您的支付宝账户类别、身份认证措施、交易风险度等因素的不同,设定不同的安全策略。

2.2您承诺不为任何非法目的或以任何非法方式使用平台服务,并承诺遵守中国相关法律、法规及互联网之使用惯例。如我们发现或经第三方举报并经核实您存在前述行为或情形,我们可能会暂停或终止全部或部分平台服务,并视需要报告监管部门,并可能依法移送司法机关。

2.3 您理解并同意,保险合同的缔结和履行由您和保险机构共同合意完成。我们建议您,在保险合同缔约前审慎选择保险机构和保险产品,在保险合同履行过程中关注和督促保险机构完整履行保险合同的各项义务。

2.4  您理解并同意,我们因市场变化或业务调整等原因可能会变更、暂停、终止与保险机构的合作,您可能无法通过平台接受保险机构的服务或购买产品。您可以线下与保险机构联系接受服务或购买产品。

2.5若出现因平台自身原因、系统差错、故障或其他原因引发的展示延误、错误或者您不当获利等情形的,您同意我们可以采取更正差错、扣划款项、暂停服务等适当纠正措施。您同意并授权我们可以直接或通过第三方机构(包括天弘基金、支付宝或银行等机构),从您的资金渠道上(包括余额宝、支付宝账户余额、银行卡等)通过赎回余额宝基金份额和(或)扣款等方式,扣划相应款项。您同意并授权第三方机构(包括天弘基金、支付宝或银行等机构)根据我们的指令进行相应操作,且第三方机构不因前述操作对您承担任何责任。

2.6您承诺对由您发布、确认、上传、寄送或者以其他方式提供的资料、信息或文件享有合法权利,未侵犯也不会侵犯任何其他方的合法权利或权益(包括隐私权、商标权、专利权等)。在您为他人投保时,已经取得他人许可,且通过平台提供的被保险人信息已经过被保险人的授权同意。

 

三、平台服务

我们提供的平台服务包括如下内容:

3.1 产品购买

您可以通过平台获知各保险机构对于保险产品的报价,并可直接向保险机构发出投保的申请,通过平台向保险机构缴纳保费,以完成保险购买。

3.2 出险报案

若发生保险事故,您可通过平台提供的报案路径将出险情况通知保险机构,进行理赔报案。

3.3 其他服务

您在通过平台购买保险产品后,可获得保险机构提供的各类增值服务。

具体服务内容以保险机构提供的为准。

 

四、风险提示

4.1 您知晓并同意,您接受平台服务时可能面临如下风险和损失:

4.1.1 监管风险:有关法律、法规及相关政策、规则发生变化,导致无法实现某保险产品的购买,您由此可能遭受损失;

4.1.2 违约风险:因保险机构无力或无意愿按保险合同履约,您由此可能遭受损失;

4.1.3 成交风险:您所购买的保险产品无法承保,您由此无法获得保险保障及服务;

4.1.4过错风险:您的决策失误、操作不当、遗忘或泄露支付宝账户密码、密码被他人破解、您使用的计算机系统被第三方侵入、您委托他人代理交易时他人恶意或不当操作而造成的损失;

4.1.5本协议约定的有限责任及不可抗力因素导致的风险。

4.2 请您知晓,平台中产品的展示为保险机构自行配置、提供、上传信息,因此平台中的各种产品信息及资料仅供参考,各类信息查询结果应以保险机构系统记载的数据为准。您在做出交易决策前,应全面了解相关产品情况,谨慎决策,我们不承担除法律有明确规定外的责任。您与保险机构之间发生的纠纷,应当依据法律规定各自承担风险及责任。

 

五、有限责任

因下列状况导致您无法使用平台服务时,我们不承担除法律有明确规定外的责任。

5.1 平台系统停机维护或升级;

5.2 平台所依赖的电信设备出现故障;

5.3 因台风、地震、海啸、洪水、雷电、停电、战争或恐怖袭击、罢工等不可抗力原因;

5.4您的电脑软件、系统、硬件和通信线路、供电线路出现故障;

5.5用户操作不当或通过非平台授权或认可的方式使用平台服务;

5.6因病毒、木马、恶意程序攻击、网络拥堵、系统不稳定、系统或设备故障、通讯故障、银行原因 、第三方服务瑕疵或政府行为等原因;

5.7其他不可归因于我们的原因。

 

六、信息收集、使用、共享与保护

我们是蚂蚁金服旗下公司,除本协议另有约定,您同意我们按照《蚂蚁金服隐私权政策》采集、处理、分享、保护您的信息。请您仔细阅读该政策,如有任何疑问,请随时联系我们。

 

6.1 收集您的信息

您同意我们遵循合法、正当、必要的原则,按照如下方式收集与平台服务相关的您的信息:

6.1.1在您申请或使用平台服务过程中,您向我们提交的信息或新产生的信息;

6.1.2为了向您提供平台服务以及后续服务维护、管理,并提供服务状态通知及查询服务,我们需要收集您留存在支付宝的身份信息及联系方式,例如:支付宝账号、姓名、证件号码、联系方式;

6.1.3根据您购买保险产品种类或接受平台服务的不同,我们需要从我们的关联公司、保险机构、政府机关授权单位以及其他合法留存您的信息的信息提供方处,收集与服务相关的您的信息。例如:针对意外险,我们可能需要收集职业及风险程度信息;针对健康险,我们可能需要收集健康状况信息;针对财产险,我们可能需要收集投保标的物(如投保房产)的信息。我们承诺不会收集与您投保险种或接受服务无关的信息。

6.1.4您在申请或使用平台服务的过程中,向我们提供其他个人信息(例如:您为您的家人投保)前,请您事先向相关个人进行必要的告知(如信息范围、信息用途),并获得相关个人的同意。

 

6.2 使用您的信息

为更好地向您提供服务以及保护各方的合法权益,您同意我们将您的信息用于如下用途:

6.2.1 上文6.1条款当中提及的使用目的;

6.2.2 为您提供个性化服务及改进服务质量;

6.2.3 为保护您的账户安全,对您的身份进行识别、验证;

6.2.4 对信息进行汇总、统计、分析或加工,与保险机构共同评估适合您的保险产品或服务;

6.2.5 比较信息的准确性并与第三方进行验证;

6.2.6 为使您知晓我们服务情况或向您推荐更优质的保险服务,通过电子邮件、手机短信、客户端消息等方式向您发送服务状态的通知、营销宣传或其他商业性电子信息。如您认为前述方式对您造成了打扰,请按照通知或信息当中提示的方式退订;

6.2.7 预防或阻止非法的活动;

6.2.8 为解决您与平台之间产生的违约纠纷或投诉处理;

6.2.9 根据法律法规、监管部门要求进行使用;

6.2.10 经您另行同意的其他用途。

 

6.3 分享您的信息

我们对您的信息承担严格保密义务,不会为满足第三方的营销目的而披露您的任何信息,仅在下列情况下才将您的信息与第三方共享:

6.3.1 获得您的同意;

6.3.2 向保险机构提供您的信息,以缔结、履行保险合同之用;

6.3.3 为了提升服务效率,降低服务成本,或提高服务质量,我们可能会委托专业服务机构提供协助。因此,我们需要在必要范围内向其提供您的部分信息。我们对您的信息安全承担相应的责任,同时承诺前述机构遵守严格的保密义务及采取有效的保密措施,不会将这些信息用于未经您同意的用途。

6.3.4 根据法律法规的规定及行政/司法机关的要求。

 

七、协议变更、解除、终止和权利义务的转让

7.1 协议变更

我们可以根据市场变化或经营的需要对本协议进行调整,本协议调整后会以公告形式通知,公告发布之日起第7个自然日后协议生效。

若您不同意修改本协议,则应当立即停止使用保险平台服务或通过客服解除本协议;否则,视为您同意并接受修改后的协议。

7.2 协议解除与终止

7.2.1 您在使用平台服务的过程中,如果有下列情形发生,我们可以单方面解除本协议:

7.2.1.1 您的支付宝账户因任何原因注销的;

7.2.1.2 冒用他人名义、盗用他人账户使用保险平台服务的;

7.2.1.3 为非法目的使用保险平台服务的;

7.2.1.4 从事任何可能侵害平台系统、资料之行为;

7.2.1.5 违反任何法律法规、本协议约定的;

7.2.1.6 监管机构认为平台提供的服务不再符合相关监管规定的;

7.2.2 除上述原因外,我们可以根据风险及自身业务运营情况需要终止向您提供某些服务,届时公司将会视情况公告或告知。鉴于这属于正常商业决策行为,如因此导致您无法使用平台服务或服务受到限制的,您理解我们无须对此承担责任。。

7.3权利义务的转让

我们可以基于平台服务的需要,变更或增加履约主体,如您继续使用平台服务的,视为同意变更后的主体或新增的主体作为与您履约的相对方。

 

八、争议的解决

本协议的订立、效力、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。在协议履行期间,凡由本协议引起的或与本协议有关的一切争议、纠纷,当事人应首先协商解决。协商不成,各方一致同意提交被告方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

 

九、通知

本协议履行过程中,我们向您发出的书面通知方式包括邮寄纸质通知、支付宝公告、电子邮件、站内信、旺旺系统信息、手机短信和传真等方式。如我们以邮寄方式向您发出书面通知的,则在我们按照您在我们或支付宝留存的通讯地址交邮后的第3个自然日即视为送达。如以支付宝公告、蚂蚁保险平台公告、电子邮件、旺旺系统信息、手机短信和传真等电子方式发出书面通知的,则在通知发送成功即视为送达。

 

十、其他

10.1 在本协议中,除非本协议上下文另有规定:

10.1.1 凡提及本协议应包括本协议及其附件,以及对该协议所作的任何修改、修订或补充的文件;

10.1.2 凡提及条、款和附件仅指本协议的条、款和附件;

10.1.3 本协议条款的标题仅为查阅方便而设置,不应构成对本协议的任何解释,不对标题之下的内容及范围作任何限定。

10.2 本协议的附件及各项补充、修订或变更,为本协议不可分割的组成部分,与本协议正文具有同等法律效力。

10.3 本协议各方应按法律法规及相关规定各自承担与本协议相关的税费。

10.4本协议未尽事宜,由双方协商处理,或者按国家有关法律、法规的规定执行。

 

 

客户告知书

尊敬的客户:

感谢您选择我公司为您办理保险业务。我公司是根据保险公司的委托,在保险公司授权的范围内专门代为办理保险业务的机构。为了保护您的合法权益,按照监管规定的要求,我公司应履行客户告知义务,现将有关事项告知如下,请您仔细阅读。在您阅读过程中如果有任何疑问,可向我公司客服进行咨询。如您不同意本告知书中的任何条款,您应立即停止后续保险的操作。

一、公司基本情况

(一)名称:蚂蚁保保险代理有限公司

(二)地址:杭州市西湖区天目山路260-272(双)号18楼1801室

(三)许可证名称及编码:经营保险代理业务许可证,210238000000800

(四)业务范围:代理销售保险产品;代理收取保险费;代理相关保险业务的损失勘查和理赔;中国保监会批准的其他业务

(五)经营区域:全国区域内(港、澳、台除外)

二、根据监管规定,我公司与第三方网络平台合作为您提供互联网保险服务。我们将根据您的授权,借助第三方网络平台的技术能力,收集和使用您的信息。我们将尽最大努力保护您的信息安全,依据合法、正当、必要的原则向保险机构及为您提供服务的第三方提供您的信息。

三、请您仔细阅读保险条款,重点关注保险责任、责任免除、被保险人权利义务、免赔额或免赔率的计算、犹豫期解除合同、退保损失、保险新型产品费用扣除及投资风险、健康保险产品等待期等内容。

四、您可以通过本公司平台了解《中华人民共和国保险法》等法律法规对于索赔时效、保险公司理赔时限、合同中止与失效、未成年人投保限额、保险标的转让、重复保险等的相关规定,以及不履行如实告知义务、故意制造保险事故或夸大事故损失、申报年龄不真实等情形导致的法律后果。

五、根据《中华人民共和国保险法》的规定,保险代理机构根据保险公司的授权代为办理保险业务的行为,由保险公司承担责任。保险代理机构没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险公司名义订立合同,使投保人有理由相信其有代理权的,该代理行为有效,保险公司可以依法追究越权的保险代理机构的责任。

六、本公司已按《保险专业代理机构监管规定》缴存了保证金/投保职业责任保险。

七、如果您发现本公司或平台中的保险机构存在误导行为及其他损害您合法权益的行为,请注意保留书面证据或其他证据,并向我公司在线客服反映,或您也可以拨打保险消费者投诉维权热线12378反映。

蚂蚁保保险代理有限公司

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